Миома матки

Миома представляет собой гормонально обусловленное образование, которое развивается в гладкомышечных клетках матки и имеет доброкачественную природу. Характеризуется наиболее активным ростом у женщин в фертильном возрасте 25-45 лет, особенно при беременности. С наступлением климакса миома матки прекращает расти или даже уменьшается, но без грамотной терапии полное исчезновение узлов невозможно.

По распространенности миома матки является лидирующим диагнозом среди всех опухолевых процессов в гинекологии. И все чаще патология обнаруживается среди молодых женщин, у которых ещё не было беременностей. В отличие от злокачественных опухолей, миома не образует метастаз и не прорастает в соседние органы. Главная опасность заболевания заключается в нарушении функции матки и рядом расположенных органов из-за чрезмерного давления, если опухоль вырастает до крупных размеров.

Классификация

Международная федерация гинекологии и акушерства разделяет миомы матки по местоположению и направлению роста. Выделяют несколько типов опухолей:

• субмукозные — узлы на «ножке», возникают внутри матки и начинают произрастать к центру полости. Практически не врастают в мышечные слои и легче поддаются лечению. Наиболее опасны, так как могут провоцировать выраженные кровотечения и бесплодие;
• субсерозные — развиваются на внешней поверхности, растут в сторону брюшной полости. Могут разрастаться до значительных размеров, из-за чего начинают сдавливают расположенные рядом органы и ткани, что вызывает различные нарушения в их работе;
• интрамуральная — располагаются в толще эндометрия. Самая частая локализация. Долгое время может не проявлять себя до момента, пока матка не деформируется.

В 95 % случаев миомы поражают тело матки. На долю опухолей шейки приходится не более 5 % случаев. Чаще всего у одной пациентки обнаруживается несколько узлов, которые могут возникать одновременно или в разные периоды времени.

Причины появления

Согласно актуальным медицинским данным, миомы матки развиваются на фоне гормонального сбоя. В частности, из-за нарушения метаболизма эстрогенов, прогестерона и соотношения их фракций. Поэтому к причинам появления, роста и дальнейшего распространения относят болезни и факторы, влияющие на уровень эстрогена и прогестерона:

• бесплодие;
• гинекологические заболевания;
• привычное невынашивание;
• внутриматочная спираль;
• ожирение;
• патологии сердечно-сосудистой системы;
• сахарный диабет и другие эндокринные патологии;
• внутриматочные операции (аборты, выскабливания).

Также подтверждена генетическая природа новообразований у 5-10 % пациенток. Среди факторов риска наиболее распространенными являются большое количество беременностей или отсутствие родов, начало менструаций в раннем возрасте, прием препаратов на основе тамоксифена и оральных контрацептивов.

Симптомы

Миома матки может развиваться бессимптомно в течение длительного времени и не доставлять каких-либо беспокойств. В таких случаях патология выявляется в ходе планового гинекологического осмотра или при обследовании по другим поводам.

Характерная клиническая картина:

1. Боль внизу живота. Может быть хронической или остро возникшей. Хронические боли имеют ноющий или схваткообразных характер, бывают вызваны растяжением тканей и нервных окончаний из-за увеличения размеров узлов. Внезапная выраженная боль чаще вызвана перекручиванием ножки узла и гибелью тканей матки. Ощущения появляются внезапно, а их сила стремительно нарастает.
2. Аномальные кровотечения. В большинстве случаев бывают при субмукозной миоме. Имеют характер метроррагии, гиперменореи или межменструальных мажущих выделений. Возникают из-за травмы сосудов, разрастания мышечной оболочки и сбоев в сокращающей способности органа.
3. Неспособность к зачатию и вынашиванию. Из-за патологических процессов в матке и нарушений в функциональности яичников беременность часто оказывается труднодостижимой или даже невозможной. Если зачатие и происходит, часто случаются самопроизвольные аборты и гибель плода. Также нередки случаи, когда узел во время беременности начинает активный рост, что требует хирургического вмешательства до родоразрешения.
4. Дисфункция соседних органов и систем. Во время роста узел постепенно сдавливает расположенные рядом структуры. Из-за этого возникают проблемы с мочеиспусканием, болезненность при половом акте. Обильная потеря крови вызывает сильную анемию, на фоне которой пациентка чувствует постоянную слабость и быструю утомляемость.
5. Внешние проявления. Когда опухоль достигает больших размеров, происходит увеличение живота, как при беременности. Известны случаи, когда новообразование достигало 10 килограммов и более. Особенно такие изменения заметны на женщинах худощавого телосложения. При этом убрать выступающий живот не помогут никакие диеты и спортивные занятия.

Возможные осложнения

Главным и наиболее часто встречающимся осложнением миомы матки является постепенное поражения рядом расположенных органов и усиление кровопотери с последующей анемией. Такое происходит при длительном течении заболевания без лечения.

Гораздо большую опасность несёт перекрут ножки опухоли, из-за которой возникает нарушение кровообращения и некроз тканей. Пациентка чувствует внезапные выраженные боли в нижней части живота, появляются озноб, лихорадка, тошнота. В таких ситуациях требуется срочное хирургическое вмешательство.

Еще одним возможным осложнением является малигнизация миомы, то есть её перерождение в злокачественную. Подобные трансформации могут происходить с фибромиомами, в которых преобладает соединительная ткань. Согласно данным Минздрава РФ, проблема регистрируется в 0,25 % случаев. Возникает при продолжительной некорректной гормональной контрацепции, в перименопазе. Кроме того, иногда развивается лейомиосаркома матки, которую крайне сложно отличить от доброкачественных узлов инструментальными диагностическими методами.

Ещё одно осложнение — развитие «рождающейся миомы», когда опухоль проникает в полость влагалища через цервикальный канал. Постепенно она выпадает наружу, как бы выворачивая матку. Обычно такое случается при шеечной локализации. Выпавшая миома подвергается инфицированию, изъязвляется, сопровождается плохо купирующимся болевым синдромом, делает невозможным самостоятельное передвижение пациентки. Проблема чаще встречается в постменопаузальный период.

К сожалению, большинство женщин не берут во внимание тот факт, что миома и ее осложнения несут прямую угрозу репродуктивному здоровью и жизни. Патология поддается успешному лечению, но результат напрямую зависит от оперативности действий. Именно по этой причине важно ежегодно проходить диспансеризацию у врача-гинеколога, особенно при возникновении тревожных симптомов.

Как происходит лечение миомы матки

Выбор тактики зависит от размера опухоли, количества узлов, возраста женщины и дальнейших планов на беременность. В целом возможен любой из трех вариантов:

• выжидательная тактика. Миомы без клинических проявлений небольшого размера не требуют вмешательства, особенно если скоро ожидается наступление менопаузы. В таких случаях рекомендуется наблюдение в динамике с помощью ультразвукового исследования для контроля за размерами узла и состояния органа;
• медикаментозная терапия. Консервативная терапия направлена на замедление прогрессирования опухоли и ее инволюцию, купирование симптомов болезни, повышение качества жизни пациентки. Медикаментозные схемы включают гормональные средства для снижения влияния собственного прогестерона на новообразование и уменьшения выработки гипоталамусом рилизинг-гормонов. Эти средства могут использоваться как в качестве самостоятельного способа лечения, так и для подготовки женщины к операции. Также проводится симптоматическая коррекция с использованием нестероидных анальгетиков и противовоспалительных средств, гемостатиков, спазмолитиков;
• хирургическое вмешательство. Оперативное лечение миомы матки проводится при наличии определенных показаний. Следует учитывать, что единственным эффективным способом при таком заболевании является полное удаление тела матки. Если пациентка в дальнейшем планирует беременность, проводится органосохраняющая операция. Существует несколько протоколов хирургического лечения, поэтому в каждом случае предлагается оптимальный вариант.

Схема лечения миомы матки не является шаблонной, она выстраивается на основании особенностей каждой конкретной пациентки, к которым относятся: возраст женщины, тяжесть и степень признаков, расположение, размер и количество миом, близость климакса, степень риска перехода миомы в злокачественное образование (малигнизация) и также желание пациентки сохранить матку.

Современная медицина располагает несколькими методами лечения этого заболевания: медикаментозная терапия, хирургическое вмешательство, ЭМА и ультразвуковая технология.

Медикаментозная терапия миомы матки

Назначается пациентке, если узел имеет небольшие размеры, или как элемент подготовки к оперативному вмешательству.

Считается, что миома матки – гормонозависимое образование в миометрии. В таком узле в большем, чем положено количестве, содержатся рецепторы прогестерона и эстрогенов. Отсюда вывод о том, что развитие патологии провоцируют половые гормоны.

Для медикаментозного лечения миомы матки назначают:

• гормональные средства, к которым относятся внутриматочные или переральные противозачаточные, аналоги мифепристона, даназол, аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ), прогестины и ингибиторы ароматазы;
• негормональные медикаменты – антифибринолитики, НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты).

Хирургическое лечение

Этот метод терапии назначается при таких показании, как длительное бесплодие, если нет других заболеваний, кроме миомы матки, а также пациенткам, у которых были осложненные беременности. При этом, в случае, если болезнь проходит без каких-либо симптомов, хирургическое вмешательство не требуется.

Лечение миомы хирургическим методом назначается в зависимости от репродуктивных планов и возраста:

• органосохраняющие операции (робот-ассистированная, гистероскопическая, лапароскопическая миомэктомия, лапаротомия с миомэктомией);
• радикальное хирургическое вмешательство, а точнее, тотальная гистерэктомия (лапароскопическая, лапаротомическая, робот-ассистированная и влагалищная).

Основная часть операций с сохранением матки проводится лапароскопическим видом доступа. Это малоинвазивная процедура, которая не предполагает большого разреза передней брюшной стенки, за счет чего уменьшается вероятность образования спаек, болевой синдром и время реабилитации.

Лапаротомию проводят тогда, когда есть противопоказания к лапароскопии, или когда узел имеет большой размер.

Эмболизация маточных артерий

Для пациенток, у которых выявлены образования большого размера, на сегодняшний день появилась альтернатива хирургическому вмешательству, позволяющая сохранить орган и репродуктивную функцию женщины – эмболизация маточных артерий. Ее суть заключается в том, чтобы без разрезов перекрыть кровоток к узлам миомы. Данная манипуляция проводится в рентгеноперационной, оснащенной ангиографическим аппаратом.

Питание перекрывается путем введения в артерию матки (через бедро) специального препарата, содержащего эмболы (маленькие частички). Именно они и блокируют артерии миомы, что приводит к отмиранию узла уже через несколько часов.

ФУЗ-аблация – метод, при котором на миому воздействуют узконаправленным ультразвуковым импульсом. Процедура проводится с использованием магнитно-резонансной томографии. Ультразвуковое воздействие «выпаривает» узел, не причиняя вреда другим тканям. Несмотря на свою нетравматичность, ультразвуковое лечение имеет свои ограничения. Так его не рекомендуют делать, если женщина планирует в дальнейшем забеременеть.

Важность качественной диагностики

В связи с тем, что миома матки и методы ее лечения несут в себе определенные риски, огромное значение имеет корректное и точное обследование.

Показания к операции:

• крупный размер (свыше 12 недель);
• выраженная анемия, вызванная частыми и обильными кровотечениями;
• быстрый рост узла (более 4 недель беременности в год);
• частая сильная боль, слабо поддающаяся действию анальгетиков;
• сдавление соседних органов и тканей;
• невынашивание и длительное бесплодие;
• нарушение кровообращения и развитие некроза;
• определенное расположение: подслизистое, межсвязочное, шеечное;
• рост узлов после наступления менопаузы.

Противопоказания

Операция не проводится при общем тяжелом состоянии пациентки, наличии злокачественных новообразований органов малого таза (в таком случае лечением занимаются онкологи), патологии свертывающей системы крови, декомпенсации тяжелых хронических заболеваний, недостаточности функций сердечно-сосудистого аппарата, почек, печени.

Виды операций по удалению миомы матки

1. Миомэктомия. Методика, при которой происходит удаление узла, при этом тело матки не страдает. Назначается пациенткам фертильного возраста, которые планируют беременность в перспективе. Выполняется лапароскопически через проколы на брюшной стенке или цервикальный канал. При обширных и множественных опухолях операция проводится через открытый доступ.
2. Гистерэктомия. Выполняется полная или частичная ампутация матки (сохраняется ее шейка и яичники). Такое решение является действенным и радикальным, но при нем происходит необратимая утрата репродуктивной функции. Выполняется при отсутствии планов на беременность, жизнеугрожающих состояниях, неэффективности других методов.
3. Окклюзия маточных артерий. Данный вариант подходит не всем и рекомендуется отдельной категории пациенток, у которых отмечается выраженная симптоматика и есть планы на беременность в дальнейшем. Суть лечения заключается в прекращении кровотока в артерии, из-за чего опухоль быстро отмирает. При этом после операции у пациенток отмечается более высокий уровень бесплодия и выкидышей. Не проводится для миомы на ножке и при подозрении на раковую природу.

Подготовка

Подготовительные мероприятия к оперативному вмешательству включают в себя стандартное предоперационное обследование, консультацию с терапевтом и, при необходимости, с другими специалистами, а также проведение ЭКГ.

Непосредственная подготовка проводится накануне и в день операции. Перед вмешательством необходимо удалить волосы с лобковой зоны, произвести гигиенические процедуры. Если лечение запланировано на утро, с вечера допускается только легкий ужин. После пробуждения от завтрака следует отказаться. Период голода перед общим наркозом должен составлять 6-8 часов. Перед сном допустимо использование легких седативных средств или более эффективных медикаментов, назначенных врачом. Это позволит хорошо выспаться и подготовить организм.

Реабилитация

После операции необходимо исключить половую жизнь на 4-6 недель. Также противопоказаны значительные физические нагрузки, тепловые процедуры: бани, сауны, горячая ванна. В первые дни по рекомендации хирурга могут использоваться анальгетики, которые снимут болевой синдром. Также с целью профилактики инфекции после объемных вмешательств требуются антибиотики. Чтобы ускорить восстановление и минимизировать риск тромбозов, показана ранняя активизация. Если операция прошла без осложнений, хирург рекомендует женщине вставать с постели уже в первые часы после пробуждения от наркоза.

Наблюдением и лечением пациенток с миомой матки занимаются специалисты клиники «Славити». При составлении терапевтической программы предпочтение отдается современным и эффективным методикам, направленным при возможности на сохранение органа и его функциональности. Врачи-гинекологи имеют высокую профессиональную квалификацию и многолетний практический опыт, что позволяет оказывать помощь всем пациенткам. Записаться на прием можно по телефону или через онлайн форму.

Источники:

• Большая Медицинская Энциклопедия, под ред. Петровского Б.В., 3-е издание, т. 15, т. 17.
• Клинические рекомендации «Миома матки». Разраб.: Российское общество акушеров-гинекологов. – 2020.