Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь представляет собой заболевание с постоянным или эпизодическим выбросом (рефлюксом) желудочного сока и пищи в процессе переваривания из желудка в пищевод. От контакта кислоты с деликатной слизистой развивается воспаление, которое в дальнейшем приводит к рубцеванию или образованию эрозий. Процесс сопровождается частой изжогой, ощущением жжения и дискомфорта, что ухудшает качество жизни и заставляет пациента соблюдать целый ряд ограничений. Патология не должна оставаться без лечения, поскольку приводит к осложнениям.

Распространенность

ГЭРБ находится на первом месте среди всех гастроэнтерологических патологий. Оценить точные данные о количестве больных достаточно трудно, так как предположительно к врачу обращаются только в 25 % случаях. Многие не считают неприятную симптоматику признаком серьезной патологии, годами занимаются самолечением и устранением изжоги препаратами из рекламы. Считается, что гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь можно выявить у 8 – 33 % взрослого населения. При этом рост случаев наблюдается среди лиц старше 50 лет. Гендерная предрасположенность не выявлена.

Механизм развития и причины

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь является кислотозависимой, так как основным повреждающим фактором является соляная кислота, которая необходима для переваривания пищи. В норме показатель кислотности внутри желудка колеблется на уровне 1-2 pH, а кислотность в нижней части пищевода составляет примерно 5,5-7 pH. При этом желудок не страдает от содержимого, поскольку его стенки покрыты особой слизью, а у пищевода такого защитного механизма нет, поэтому желудок отделен от пищевода специальным клапаном — сфинктером. Это мышечное кольцо открывается только при глотании для пропуска пищи и воды внутрь.

При ГЭРБ нарушаются функции нижнего сфинктера на фоне снижения его тонуса. Увеличивается число случаев самопроизвольного расслабления и неполного смыкания. По этой причине запирательный механизм не срабатывает, и кислота проникает в пищевод. Также следует учитывать, что периодическое и кратковременное открытие сфинктера считается нормой и может возникать даже в отсутствии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Это происходит с целью выпуска воздуха, который попадает внутрь во время еды.

Дополнительным фактором, имеющим значение в появлении ГЭРБ, является недостаточное очищение пищевода. Естественный процесс происходит благодаря выработке железами слизи, которая нейтрализует кислоту, защищает эпителий от контакта с кислотами и другими агрессивными составами. Когда контакт с кислотой становится слишком длительным, пищевод хуже сокращается, происходит рубцевание и снижение количества выработанной слизи. Восстановление происходит медленнее.

Таким образом, ГЭРБ возникает на фоне:

• повреждающего воздействия желудочного сока;
• недостаточной работы сфинктера, его слабости и спонтанного расслабления;
• сбоя моторики и слабой перистальтики пищевода, недостатке слюны;
• нарушения процессов очищения и регенерации слизистой.

Провоцирующие факторы

Некорректность в работе сфинктера могут вызывать различные патологии и обстоятельства, а также их комплекс. Всем пациентам с ГЭРБ следует учитывать их и по возможности избегать или корректировать, чтобы минимизировать риски. В их числе:

• курение, прием алкоголя и некоторых продуктов: шоколада, томатов, фруктовых соков, кофе, газированной воды, специй;
• разговоры и смех при жевании, что ведет к заглатыванию воздуха;
• вынужденное нахождение в согнутом состоянии, например, при сборе ягод, уборке, работе на производствах;
• горизонтальное положение после приема пищи, что ведет к усиленному давлению на сфинктер;
• язвы органов ЖКТ;
• ожирение и частое переедание;
• прием медикаментов, вызывающих расслабление мышц;
• грыжа пищевода;
• беременность, поскольку происходит выработка гормона, подавляющего сократительную деятельность матки, в том числе и сфинктера;
• стресс, депрессия и другие психосоматические факторы.

Психоэмоциональная составляющая

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь считается психосоматически ассоциированной, так как до 50 % больных имеют вегетативные расстройства на фоне хронического стресса и реактивную нервную систему. Доказано, что тревога и депрессия усиливают негативную симптоматику. В результате у пациента значительно ухудшается самочувствие и снижается качество жизни. Все это повышает тревожность, из-за чего возникает замкнутый круг. По этой причине к лечению могут подключаться клинические психологи.

Симптомы

• Изжога периодическая или постоянная.
• Срыгивание и кислая отрыжка.
• Трудное продвижение еды и воды.
• Боли в области солнечного сплетения.
• Частый сухой кашель.

Реже появляются болезненность при глотании, ощущение комка в горле, тошнота, икота. Характерной особенностью гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является значительное усиление клинических проявлений из-за нарушений диеты, при наклоне или горизонтальном положении, употреблении алкоголя. Также могут возникать псевдокардиологические дискомфортные ощущения и болезненность за грудиной, между лопаток, в левой стороне груди с отдачей в челюсть. Данная симптоматика не связана с болезнями сердца

Осложнения

При отсутствии лечения и игнорирования рекомендаций со стороны пациента на фоне ГЭРБ могут развиваться внепищеводные патологии. Нередко пациенты обращаются не к гастроэнтерологу, а другим специалистам с различными жалобами, которые на первый взгляд не связаны с желудком. Только после тщательной диагностики удается разобраться в истинных причинах. В числе самых часто встречающихся осложнений:

• бронхолегочные патологии. Доказано, что ГЭРБ усугубляет бронхиальную астму и увеличивает частоту и силу приступов. Также могут быть бронхиты, легочный фиброз, трахеиты;
• лор-патологии. На фоне заброса содержимого желудка возникает раздражение глотки, что ведет к появлению свистов, хрипов, кашля, приступов удушья. Пациенты часто болеют ларингитами, фарингитами и другими заболеваниями, которые плохо поддаются лечению и часто переходят в хроническую форму;
• стоматологические болезни. Содержимое желудка меняет свойства слюны, микрофлору и минеральный слой тканей зубов. Из-за дисбактериоза возникают оральный кандидоз, кариес, эрозия эмали, стоматит, галитоз, гингивит.

Гораздо большую опасность представляют пищеводные осложнения, которые могут в тяжелых случаях вызывать серьезные проблемы со здоровьем и приводить даже к инвалидизации. Среди них:

• язвенная болезнь пищевода. Постоянное разъедание слизистой оболочки желудочной кислотой приводит к появлению язв. Они плохо заживают, часто рецидивируют, кровоточат, приводят к рубцеванию тканей и дальнейшему стенозу;
• сужение пищевода (стеноз). На фоне хронических воспалительных процессов ткани теряют эластичность и грубеют, что усложняет глотание и прием пищи. В зависимости от диаметра пищевода выделяют четыре степени, где при четвертой происходит полная закупорка. Таким пациентам показана хирургическая помощь;
• пищевод Барретта. Представляет собой опасное предраковое состояние, переходящее в аденокарциному. При нем происходит замещение эпителия на атипичный. Дисплазия развивается примерно в 10 % случаев.

Осложненные состояния при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни несут в себе высокую опасность, потому что заметные симптомы нередко появляются уже на поздних стадиях, когда онкологические процессы имеют большое распространение. По этой причине особую важность приобретает раннее выявление ГЭРБ и дальнейший контроль.

Диагностика

Предварительный диагноз устанавливается уже на первой консультации после оценки жалоб на частые эпизоды изжоги. Особенно показательным является устранение симптоматики после приема ингибиторов протонной помпы/альгинатов. Для подтверждения ГЭРБ, оценки масштаба поражения, обнаружения грыжи и сужения пищевода, исключения злокачественности процесса показаны инструментальные методы обследования:

• эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Эндоскопический осмотр дает возможность увидеть специалисту состояние слизистой, выявить рефлюкс и грыжу. Признаками ГЭРБ считаются покраснение и рыхлость слизистой, наличие эрозий, язв, очагов с признаками кровотечения. При этом данный метод не позволяет оценить работу сфинктера, так как он может быть приоткрытым из-за рвотного рефлекса на введение эндоскопа;
• рентген. Метод не показан для диагностирования гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, но имеет важное значение для выявления грыж, сужений, короткого пищевода, эзофагоспазма. Для максимальной наглядности пациенту предлагается выпить контрастное вещество — сульфат бария, который хорошо визуализируется на снимках;
• суточная рН-метрия. Обследование обладает высокой чувствительностью (до 95 %) и проводится для определения частоты и продолжительности рефлюксов. Кислотность при этом определяется специальными pH-датчиками. Пациенту через нос вводится зонд, что позволяет привычно питаться и принимать лекарства. Далее зонд соединяется с прибором, который фиксируется на поясе. Пациент должен вести дневник и фиксировать свои действия кнопками. Продолжительность исследования — сутки;
• манометрия пищевода. Чаще всего проводится вместе с импендансометрией с целью изучить перистальтику и внутриполостное давление, определить тип отрыжки в режиме реального времени и оценить моторные функции пищевода в целом. Пациенту через нос вводится катетер, далее он выполняет несколько тестов — 10 глотков по мл воды с определенным интервалом, глотки твердой пищи, частые маленькие глотки

При отсутствии ремиссии на фоне терапии и обнаружении осложнений выполняется биопсийный забор тканей с дальнейшим гистологическим исследованием. Помогает оценить дистрофические, некротические, воспалительные изменения и выявить атипичные клетки. Пищевод Баррета коварен тем, что в процессе регенерации под действием лекарственных препаратов на слизистой появляется новый пласт здоровых клеток, которые как бы закрывают патологические участки. При этом злокачественный процесс продолжает свое развитие, но уже в толще ткани.

Дифференциальная диагностика

Многие жалобы, которые озвучивают пациенты при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, бывают и при других патологиях – функциональной изжоги, гиперинтенсивным пищеводом, неэрозивным рефлюксом, ишемии. Также возможно одновременное сочетание нескольких патологий, поэтому врач рекомендует дополнительные неспецифичные методы обследований.

Лечение

Терапия подбирается строго индивидуально на основании клинической картины, сопутствующих патологий и интенсивности дискомфортных ощущений. Цель — устранение боли и дискомфорта, заживление эрозий и предупреждение осложнений (дисплазии и рака). Доказано, что наибольшую эффективность показывает комплексный подход, когда помимо медикаментозного лечения пациент придерживается диеты. В тяжелых случаях показано хирургическое лечение.

Немедикаментозная терапия

• Коррекция образа жизни. Пациенту рекомендуется следить за весом и бороться с ожирением, отказаться от вредных привычек, не носить тесную одежду, избегать наклонов и горизонтального положение в течение 60-90 минут после еды. Чтобы минимизировать давление на сфинктер в ночное время, рекомендуется сон на кровати с приподнятым изголовьем. Также следует ограничить поднятие тяжестей.
• Соблюдение диеты. Очень многое зависит от питания. Необходимо избегать переедания, горячей пищи, очень жирных блюд, поздних ужинов. Последний прием пищи должен быть не позднее, чем за 2 часа до сна. Порции должны быть небольшими, питание — трех-четырехразовым. В актуальных клинических рекомендациях указано, что рекомендации по частому дробному питанию не обоснованы. Следует исключить из рациона алкоголь, кофе, шоколад, томаты, цитрусы, чеснок, фруктовые соки, газированные напитки.
• Ограничить прием лекарств, провоцирующих рефлюкс. В первую очередь следует отказаться от препаратов, которые повреждают ткани пищевода (аспирин, кеторол, диклофенак), а также проявлять осторожность со спазмолитиками, прогестероном, седативными средствами, нитратами.

Консервативная терапия

При неосложненной форме гастроэзофагеальной рефлюксной болезни часто бывает достаточно приема медикаментов, которые улучшают моторику пищевода и работу сфинктера, снижают кислотность и агрессивность желудочного сока.

• Антациды и альгинаты. Эффективны для быстрого устранения изжоги, нейтрализуют соляную кислоту и создают защитный барьер на слизистой, снижают количество рефлюксов. Обычно их принимают после еды или на ночь, а в дальнейшем при необходимости. Следует учитывать, что данных, подтверждающих безопасность длительного применения, нет.
• Прокинетики. Способствуют восстановлению функций пищевода, снижают количество случаев расслабления сфинктера, улучшают пищеварение, ускоряют эвакуацию переваренной пищи из желудка. Также такие препараты также купируют изжогу и хронический кашель из-за ГЭРБ.
• Ингибиторы протонной помпы. На сегодняшний день считаются наиболее эффективными средствами для лечения патологии. Вызывают глубокое и длительное снижение выработки кислоты в желудке, что является основным фактором, способствующим заживлению эрозий и язв. Назначаются длительными курсами не менее 8 недель и позволяют добиться эффективности в 90-95 % случаев.
• Эзофагопротекторы. Новая фармакологическая группа, которая включает препараты на основе хондроитина сульфата и гиалуроновой кислоты. Обеспечивают защиту слизистой, ее восстановление за счет устранения воспалительных реакций и заживления эрозий.

Психотерапевтическое лечение

Все больше специалистов склоняются к версии, что в развитии ГЭРБ огромную роль играют психогенные факторы. Подтверждением этого служат данные, что примерно у половины пациентов выявляются депрессивные расстройства и тревожные состояния. В связи с этим пациентам в дополнение к медикаментозному лечению показана психотерапия, которая направлена на коррекцию возбудимости и тревожности. Комплексный подход позволяет добиться уменьшения выраженности клинической симптоматики, общего улучшения качества жизни и стабилизации настроения.

Хирургическое лечение

Операции проводятся только при наличии грыжи пищевода и осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни — кровотечений, пищевода Баррета с дисплазией, частых пневмоний, значительных стриктурах. Предпочтение отдается лапароскопическим методикам, как менее травматичным.

• Операция по Ниссену. Один из основных методов хирургического лечения при ГЭРБ, который направлен на пластику грыжи. При ней пищевод оборачивается частью желудка, за счет чего пищеводное отверстие сужается, а содержимое желудка меньше проникает в пищевод.
• Шунтирование желудка. Рекомендуется пациентам с ожирением. Во время операции происходит отделение части желудка, к которой подшивается тонкая кишка. Оставшуюся часть желудка не извлекают, она так и остается внутри, но больше не участвует в процессах пищеварения. Благодаря этому пациент может съесть только маленькую порцию, что позволяет похудеть.

При сужении пищевода из-за стриктур может проводиться их резекция или соединение пищевода и тонкой кишки в обход желудка. В каждом случае решение принимает врач.

Прогноз

В большинстве случаев неосложненные формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни успешно корректируются и переходят в ремиссию, но только при условии, что пациент строго соблюдает рекомендации по образу жизни. Основной фактор, усиливающий неблагоприятный прогноз, это наличие осложнений, особенно пищевода Баррета. В год у 0,5-6 % таких пациентов происходит переход в онкологию.

Не занимайтесь самолечением и своевременно обращайтесь к врачу! В клинике «Славити» можно получить консультацию врача-гастроэнтеролога, а также пройти диагностику для обследования желудочно-кишечного тракта.

Записаться на прием вы можете через форму обратной связи либо по телефонам: +7 (4742) 56 33 58, +7 (910) 252 8893.

Источники:

• Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С., Лапина Т.Л. и соавт. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020
• Середа Н.Н. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Сибирский медицинский журнал. № 4, 2014.