Диабетическая полинейропатия — заболевание, при котором происходит гибель нервных волокон. Патология является самым распространенным осложнением на фоне сахарного диабета обоих типов и имеет выраженную симптоматику примерно у 30-50 % всех больных. В бессимптомном виде встречается практически у каждого диабетика. При этом диабетическая полинейропатия несет в себе высокие риски для здоровья и жизни пациента, поэтому игнорировать ее нельзя. Своевременное и правильно подобранное лечение позволяет приостановить патологические процессы и рассчитывать на благоприятный прогноз в дальнейшем.
Общие данные
Сахарный диабет представляет собой одну из самых часто встречающихся болезней в мире. В мире насчитывается до 400 млн человек с подтвержденным диагнозом. Их организм, а точнее поджелудочная железа, не вырабатывает инсулин в нужном объеме, из-за чего в крови повышается уровень глюкозы. Такой дисбаланс вызывает радикальные нарушения обмена веществ, провоцирует артериальную гипертонию, атеросклероз сосудов и поражение периферического отдела нервной системы. В итоге возникает диабетическая полинейропатия.
Патология значительно снижает качество жизни и выступает одним из главных факторов риска появления «диабетической стопы», которая в 40-70 % случаев заканчивается ампутацией. При этом заболевание появляется не сразу, а спустя 10-15 лет после дебюта сахарного диабета. Это обусловлено тем, что в организме есть запас прочности, который постепенно исчерпывается. Гендерной разницы в рисках развития и тяжести течения не отмечается.
Патогенез
Согласно последним данным считается, что диабетическая полинейропатия возникает под действием нескольких факторов. Часто определить точный пусковой механизм у конкретного больного невозможно, поэтому рассматриваются все возможные теории:
- воздействие иммунных факторов, когда антитела к инсулину негативно влияют на фактор роста нервов и вызывают их атрофию;
- ишемическое повреждение на фоне высокого содержания холестерина в крови, которое вызывает патологическое изменение питающих нервы сосудов;
- оксидативных стресс на фоне нарушения обменных процессов, в результате которого образуются негативно влияющие на окружающие ткани вещества;
- снижение способности гладких мышц сосудов к расслаблению, дальнейшему нарушению микроциркуляции.
Причины
Диабетическую полинейропатию вызывает некомпенсированный сахарный диабет длительного течения. Также выделены значимые факторы риска, которые повышают вероятность развития патологии. К ним относят пожилой возраст, курение, гипертонию, ожирение, высокий уровень холестерина, злоупотребление алкоголем, а также генетическую предрасположенность. В связи с этим не стоит недооценивать важность развернутой диагностики и строгое соблюдение всех рекомендаций врача, поскольку на фоне полиорганного поражения важен комплексный подход.
Симптомы
Периферический нерв представляет собой совокупность нервных клеток, которые окружены оболочкой. При этом оболочка отсутствует в месте входа нерва к спинному мозгу, и именно эти участки наиболее уязвимы. Большая часть таких нервов выполняют смешанные функции и содержат двигательные, чувствительные и автономные волокна. Этим и объясняется разнообразие клинических проявлений диабетической полинейропатии.
При повреждении чувствительных нервов отмечаются следующие симптомы:
- чрезмерная чувствительность кожи к раздражителям, когда даже легкое прикосновение вызывает боль, покалывание, жжение;
- неадекватный ответ на раздражитель по причине разрушения нервных стволов, из-за чего, например, из-за яркого света может появиться гул в ушах;
- потеря чувствительности и онемение, которое проявляется в первую очередь в конечностях (стопы и кисти), что вызвано массированным повреждением длинных волокон.
При поражении двигательных нервов проявляются следующие симптомы:
- снижение подвижности суставов в конечностях;
- шаткая походка, чувство слабости в ногах;
- нарушение координации движений;
- потеря силы мышцами, снижение тонуса.
При нарушении функциональности нервов вегетативной системы пациент жалуется на следующие состояния:
- сухость кожи, повышенная потливость;
- снижение остроты зрения;
- запоры, отрыжка, кишечные спазмы;
- тахикардия, аритмия;
- недержание мочи, эректильная дисфункция.
На ранних стадиях пациенты могут ощущать покалывание, мурашки, а также жгучие, стреляющие, режущие боли в ногах, которые усиливаются в ночное время. Еще одно проявление — синдром беспокойных ног, вызывающий постоянное желание изменить положение и мешающий отдыху.
При поражении конечностей симптоматика распространяется симметрично по направлению снизу-вверх, создавая ощущение надетых носков или перчаток. Со временем к неприятным ощущениям добавляется мышечная атрофия и паралич разгибателей стоп, что не позволяет больному встать на пятки и меняет походку.
Опасность диабетической полинейропатии
Помимо прямой угрозы здоровью заболевание в разы увеличивает вероятность несчастных случаев. Пациент теряет чувствительность, не испытывает боль при порезах, ожогах, проколах и других случайных ранах, перестает различать холодное и горячее, теряет равновесие в полумраке и темноте. Все это повышает риск ожогов, обморожений, падений, переломов, а также получения массированных ран. На фоне сахарного диабета значительно нарушены регенерационные процессы и снижен местный иммунитет, раны легко инфицируются, плохо заживают. Особого внимания требуют пожилые пациенты. Очень важно обеспечить им безопасную среду и контролировать их состояние, поскольку сами они не всегда могут объективно оценить ситуацию.
Скорость развития
Выраженность и распространенность диабетической полинейропатии может быть разной и зависит от множества факторов, например, уровня глюкоза и выполнения всех врачебных рекомендаций, сопутствующих патологий, наличия вредных привычек. На фоне лечения болевой синдром успешно купируется. При этом следует учитывать, что уже случившиеся нарушения имеют необратимый характер. Если периферические нервы повреждены, восстановить их невозможно. По этой причине крайне важно обращаться к врачу при появлении первых неприятных ощущениях.
Классификация
Выделение видов диабетической полинейропатии проводится врачами условно, поскольку симптомы пересекаются:
- фокальная — поражаются отдельные нервы, возникает остро, постепенно может регрессировать;
- множественная — затрагивается несколько отдельных и невзаимосвязанных между собой нервов;
- диффузная —возникает во всех нервных волокнах определенного участка или всего организма.
Диагностика
Прогноз лечения диабетической полинейропатии зависит от того, насколько рано была выявлена патология. Принятые меры на ранней стадии позволяют предупредить инвалидизацию и улучшить качество жизни. Следует учитывать, что на первой доклинической стадии заболевание себя никак не проявляет, хотя разрушающее действие на организм уже происходит. В связи с этим всем пациентам с сахарным диабетом следует ежегодно проходить скрининги.
Для выявления заболевания используются следующие методики:
- паллестезиометрия — определение чувствительности к вибрации. Выполняется с помощью камертона. Врач кладет свой палец на сустав пациента и касается пальца пациента вибрирующим камертоном. В норме пациент и врач, ощущающий вибрацию черед сустав пациента, фиксируют остановку вибрации в одно время;
- оценка тактильной чувствительности. Для диагностики используется специальное приспособление — монофиламент. Представляет собой удобный пластиковый корпус для держания рукой с наконечником из стали и пластика, а также выдвижным механизмом с моноволокном. Прибор следует расположить перпендикулярно коже пациента и прикоснуться в определенных точках нитью так, чтобы она слегка согнулась. Если пациент не заметил прикосновения, врач касается кожи сначала металлическим наконечником (холод), затем пластиковым (тепло) и проводит оценку разницы ощущений;
- определение болевой чувствительности с помощью тупой иглы. Врач по очереди прикасается острой и тупой сторонами иглы с одинаковой силой. Пациент должен отличать эти прикосновения и разделять их. Выполняется три раза плюс один раз без смены, так называемое обманное исследование;
- использование шкал и опросников. Они подобраны специально для оценки диабетической полинейропатии и оценивают мышечную силу, рефлексы, болевую чувствительность, онемение. Значение имеет как наличие определенных симптомов, так и их выраженность. Сначала проводится опрос, далее физикальное обследование, после чего баллы складывают и определяют риски;
- электронейромиография. Метод диагностики состояния периферических нервов и мышц, при котором определяется скорость прохождения сигнала по нервам. Используется на первых этапах, поскольку позволяет выявить патологию еще до появления первых симптомов. На кожу ноги накладываются электроды и подключаются к регистрирующему аппарату. Такое обследование не является обязательным и проводится чаще при нетипичной картине.
Также показано проведение лабораторной диагностики для контроля за уровнем глюкозы в крови, воспалительных маркеров, железа и других ключевых показателей.
Дифференциальная диагностика
Клиническая картина диабетической полинейропатии похожа с симптомами других нейропатий (токсической, алкогольной), поэтому диагноз требует дифференциаций. Как правило, такие заболевания имеют определенный набор состояний. В частности, особого внимания требуют асимметрия симптоматики, длительность течения сахарного диабета менее пяти лет, дебют симптомов в верхних конечностях, алкоголизм. Для диагностики диабетической полинейропатии значение имеют пять критериев:
- Подтвержденный сахарный диабет.
- Повышенный уровень глюкозы в крови длительное время (несколько лет).
- Сосудистые осложнения (ретинопатия, нефропатия).
- Симметричное сенсорное поражение нервов, чаще в ногах.
- Исключены другие причины повреждения нервов помимо сахарного диабета.
Ни один из описанных критериев не может использоваться как однозначный, поэтому диагноз ставится минимум при наличии двух из пяти пунктов.
Осложнения
Самой распространенной формой осложнений диабетической полинейропатии является поражение стоп. В частности, возможно развитие «диабетической стопы». Патология характеризуется сильной сухостью кожи, появлением язв на подошве (больших пальцах, подушечках и пятке), которые в дальнейшем переходят в гангрену. Лечение в таком случае только хирургическое в виде ампутации. Восстановить некротические ткани невозможно.
Кроме язвенного поражения может произойти деформация пальцев и суставов, в результате чего образуется стопа Шарко. На фоне слабости связок, нарушения связи с ЦНС, неправильного кровообращения происходят переломы и вывихи, в результате чего формируются совершенно иные, неанатомические точки опоры. В тяжелых случаях стопа принимает бобовидную форму, а в середине подошвы образуется крупная язва, что служит показанием для ампутации.
Лечение
Для успешной терапии диабетической полинейропатии ключевой задачей становится нормализация уровня глюкозы в крови и его удержание. Без этого добиться результата очень тяжело. Далее врач составляет индивидуальную программу лечения с учетом степени поражения и локализации, а также наличия сопутствующих болезней. Заболевание требует комплексного подхода, который включает несколько направлений:
- немедикаментозная терапия. Обязательными являются соблюдение диеты, нормализация веса, отказ от вредных привычек, ношение свободной удобной обуви, отказ от хождения босиком, выполнение медицинского педикюра. Также очень важно следить за состоянием кожи стоп, ежедневно мыть ноги, сразу обрабатывать любые раны и использовать увлажняющие средства;
- медикаментозная терапия вегетативной дисфункций. Чаще всего при диабетической полинейропатии назначаются препараты альфа-липоевой кислоты, которая выступает естественным метаболитом и антиоксидантом. При раннем и корректном лечении способствует восстановлению температурной и тактильной чувствительности, улучшению рефлексов. Также назначаются витамины группы В;
- лечение боли. Нередко устранение именно болевого синдрома и приводит к улучшению состояния. Применение стандартных безрецептурных обезболивающих (нестероидных противовоспалительных препаратов) не показано. Препаратами первой линии являются антидепрессанты с противоболевым действием и противосудорожные. Также может использоваться местное обезболивание в виде уколов лидокаина. В тяжелых случаях назначаются опиаты;
- физиотерапия. ЛФК, магнитотерапия, светотерапия, лазеротерапия, электростимуляция, массаж, электроакупунктура усиливают кровообращение, улучшают функционирование поджелудочной железы, устраняют отеки, нормализуют двигательную активность, способствуют устранению воспалительных реакций и тонизируют кожу;
- хирургия. При наличии инфицированной раны и трофической язвы лечение возможно только оперативным путем. В зависимости от масштабов процесса выполняется эвакуация некротических жидкостей или ампутация конечности. Ситуация осложняется тем, что на фоне сахарного диабета провести протезирование достаточно сложно. Хроническое травмирование кожи протезом может спровоцировать рецидив.
Прогноз и профилактика
Несмотря на тяжелые формы осложнений при раннем выявлении диабетической полинейропатии и назначенном лечении прогноз в дальнейшем благоприятный. При этом следует учитывать, что возникшие дегенеративные изменения невозможно вылечить, в результате чего пациент теряет работоспособность.
Основными мерами по предупреждению заболевания являются:
- раннее выявление и коррекция сахарного диабета;
- ежедневный контроль за уровнем глюкозы;
- контроль за артериальным давлением;
- соблюдение специальной диеты;
- исключение алкоголя;
- ежегодное посещение специалистов.
Получите информационную и медицинскую помощь при диабетической полинейропатии у специалистов клиники «Славити». Наши возможности позволяют проводить тщательную диагностику и предлагать эффективные методы лечения. Записаться на прием к врачу можно через сайт или по телефонам: +7 (4742) 56 33 58, +7 (910) 252 88 93. Работаем без выходных.
Источники:
- Садырин А.В., Карпова М.И., Долганов М.В. Диабетическая полинейропатия: вопросы патогенеза и возможности лечения // РМЖ. 2016.
- Нестерова М.В., Галкин В.В. Патогенез, классификация, клиника и лечение диабетической полинейропатии. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2013;5(2)