Рак яичников

Рак яичников занимает третье место после рака тела и шейки матки, однако по летальности уверенно лидирует. Основная причина столь неблагоприятной статистики кроется в поздней диагностике: у 70–80% женщин заболевание выявляется на III–IV стадиях, когда опухоль уже распространилась за область малого таза. Коварство патологии заключается в длительном бессимптомном течении на ранних этапах или в маскировке симптомов под функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы. Именно поэтому понимание факторов риска, внимательное отношение к сигналам организма и строгий диагностический алгоритм становятся ключевыми инструментами, позволяющими сдвинуть статистику в сторону раннего выявления.

Определение болезни и общие сведения

Рак яичников — это злокачественная опухоль, возникающая из клеток тканей яичника. Более 80% всех случаев приходится на эпителиальные новообразования, развивающиеся из поверхностного эпителия, покрывающего орган. Оставшиеся 20% включают герминогенные образования (из зародышевых структур), гормонопродуцирующие опухоли и метастатические образования.

Яичники — парный орган, находящийся в области малого таза, по обеим сторонам от матки. Они выполняют две ключевые функции: репродуктивную (созревание яйцеклеток) и эндокринную (синтез эстрогенов, прогестерона и андрогенов). Анатомическая особенность яичников — отсутствие капсулы, способной длительно сдерживать рост злокачественного образования, и тесная связь с брюшной полостью. Это объясняет основной путь распространения злокачественных клеток: отрыв от первичного очага и имплантация по брюшине. Гематогенное метастазирование (в печень, легкие) возникает на более поздних этапах.

В России ежегодно регистрируется более двенадцати тысяч выявленных случаев онкологии яичников, и каждые сто двадцать минут от этого заболевания умирает одна больная. Пик заболеваемости приходится на возраст старше 60 лет, однако в последние десятилетия отмечается тенденция к омоложению контингента. Важный клинический факт: наследственные формы (мутации в генах BRCA1, BRCA2) составляют до 20% всех случаев и характеризуются более ранним дебютом (40–50 лет) и агрессивным течением.

Причины и факторы риска

Этиология рака яичников многофакторна, и в основе канцерогенеза лежит комбинация генетических особенностей, гормональных влияний и внешних воздействий. Выделение групп риска позволяет формировать когорты пациенток, требующих усиленного скринингового наблюдения.

Основные доказанные негативные аспекты:

• Возраст старше пятидесяти лет. Пятьдесят процентов выявленных случаев выявляются после шестидесяти трех лет. До рубежа в сорок лет заболевание встречается редко (менее 5%).
• Наследственная предрасположенность. Мутации в генах BRCA1 и BRCA2 повышают пожизненный риск формирования раковой опухоли яичников до 35–70% и 10–30% соответственно. Синдром Линча (наследственный неполипозный рак толстой кишки) также ассоциирован с повышенным риском.
• Отсутствие беременностей и родов. Каждая завершенная беременность снижает риск на 10–15%. Защитный эффект объясняется «отдыхом» яичников от овуляторного стресса.
• Поздняя менопауза (после 52 лет). Увеличивает количество овуляторных циклов, что рассматривается как фактор, повреждающий эпителий яичников.
• Прием чистых эстрогенов в постменопаузе. Заместительная терапия гормонального характера только эстрогенами повышает риск, в отличие от комбинированных контрацептивов, принимаемых перорально (при длительном приеме — более 5 лет — они уменьшают вероятность на 50%).
• Гормональная стимуляция овуляции. Многократные протоколы ЭКО без последующей беременности увеличивают риск пограничных и инвазивных опухолей.
• Избыточная масса тела (ИМТ >30). Жировая ткань является источником ароматазы, превращающей андрогены в эстрогены. Хроническая гиперэстрогения стимулирует пролиферацию эпителия.

Группы повышенного риска

Клинически значимые ситуации, требующие регулярного наблюдения:

• больные с подтвержденными мутациями BRCA1/2 или некоторыми другими генетическими синдромами;
• пациентки, в анамнезе которых был рак молочной железы, особенно диагностированный до пятидесяти лет;
• женщины с отягощенным семейным анамнезом: два и более случая рака яичников, молочной железы или толстой кишки у близких родственников;
• пациентки с эндометриозом (повышен риск эндометриоидного и светлоклеточного типов);
• женщины с бесплодием или отсутствием беременностей.

«Сигналы», усиливающие настороженность

Сочетание любого из факторов риска с персистирующими (длящимися более 12 дней в месяц) неспецифическими симптомами требует углубленной диагностики. Важно понимать: большинство кист яичников у пациенток репродуктивного возраста являются доброкачественными функциональными образованиями. Однако появление образования у пациентки в постменопаузе или быстрый рост кисты в любом возрасте — абсолютные показания для детального обследования.

Классификация и стадии

Классификация рака яичников строится на двух фундаментальных параметрах: гистологическом типе (определяет биологическое поведение) и стадии распространенности (диктует объем лечения и прогноз).

• Гистологические типы (по классификации ВОЗ):

  Эпителиальные опухоли (80–90%):

  • Серозный рак (80% среди эпителиальных). Наиболее частый и агрессивный тип. Высокая степень злокачественности встречается в 90% случаев, характеризуется ранним диссеминированным ростом. Низкодифференцированный серозный рак встречается редко, протекает более индолентно.
  • Муцинозный рак (7–14%). Относительно благоприятный прогноз на ранних этапах. Крупные опухоли (до 30–40 см) нередко достигают огромных размеров, длительно оставаясь в границах яичника.
  • Эндометриоидный рак (10%). Часто сочетается с эндометриозом и раком эндометрия. Имеет более благоприятный прогноз по сравнению с серозным.
  • Светлоклеточный рак (5%). Чаще выявляется на I стадии, но при распространенных типах демонстрирует резистентность к стандартной химиотерапии.

  Неэпителиальные образования (10–20%):

  • Герминогенные (тератомы, дисгерминомы, опухоль желточного мешка). Встречаются преимущественно у молодых женщин и девушек. Высокочувствительны к химиотерапии.
  • Опухоли гранулезоклеточные, из клеток Сертоли-Лейдига. Гормонопродуцирующие, могут проявляться аномальными маточными кровотечениями или вирилизацией.
• Система стадирования FIGO

  Стадирование проводится на основании операционных находок и данных гистологического исследования удаленных тканей. Выделяют четыре стадии:

  • I стадия — опухоль ограничена яичниками.
  • II стадия — распространение на малый таз.
  • III стадия — распространение за границы таза или поражение забрюшинных лимфоузлов.
  • IV стадия — отдаленные метастазы.

Симптомы и ранние признаки

Рак яичников долгое время остается клинически «немым». Симптомы появляются, когда опухоль достигает значительных размеров, сдавливает расположенные по соседству органы или вызывает асцит. Критически важно отличать преходящие функциональные нарушения от стойких персистирующих признаков.

Наиболее частые жалобы, возникающие на II–III стадиях:

• Вздутие и увеличение живота. Связано с накоплением асцитической жидкости (канцероматоз брюшины) или с ростом самой опухоли.
• Быстрое насыщение пищей или потеря интереса к еде. Опухоль сдавливает желудок, создавая ощущение раннего наполнения.
• Боли в нижней части живота или в поясничном отделе. Тупая, ноющая, не связанная с менструальным циклом. Острая боль возникает при перекруте ножки опухоли или ее разрыве.
• Учащенное мочеиспускание. Обусловлено давлением на мочевой пузырь.
• Запоры или диарея. Нарушение пассажа по толстой кишке из-за сдавления или инвазии.
• Потеря веса, слабость, субфебрильная температура. Симптомы опухолевой интоксикации, появляются при распространенном процессе.

«Красные флаги» для срочного обращения

Сочетание следующих признаков требует исключения злокачественного процесса:

• симптомы беспокоят более 12 дней в месяц;
• длительность симптомов менее года (острый дебют);
• появление любых жалоб у женщины в постменопаузе;
• увеличение окружности живота без изменения массы тела (асцит);
• пальпируемое образование в малом тазу при бимануальном исследовании.

Особенности проявлений при разных гистотипах:

• Муцинозный рак: длительное время протекает бессимптомно, достигая гигантских размеров. Женщина может годами не замечать медленного роста опухоли, списывая увеличение живота на набор веса.
• Гранулезоклеточная опухоль: продуцирует эстрогены, проявляясь у репродуктивных женщин ациклическими кровотечениями, у постменопаузальных — возобновлением «менструальноподобных» выделений.
• Опухоли из клеток Сертоли-Лейдига: синтезируют андрогены, вызывая вирилизацию (рост волос на лице, огрубение голоса, аменорею).

Диагностика

Диагностический процесс при подозрении на онкологию яичников строится как последовательный алгоритм, цель которого — максимально точно определить распространенность для планирования оптимального объема лечения.

1. Первичный прием и бимануальное исследование.

   На консультации гинеколог-онколог собирает подробный анамнез. Бимануальное (двуручное) влагалищно-абдоминальное исследование позволяет оценить размеры, подвижность, консистенцию яичников, выявить наличие объемного образования или ректо-вагинальных инфильтратов.

2. Ультразвуковая диагностика.

   УЗИ органов малого таза с допплерографией — скрининговый метод, позволяющий визуализировать опухоль, оценить ее структуру (кистозная, солидная, смешанная), наличие внутренних перегородок, папиллярных разрастаний, кровоток. Критерии злокачественности по системе IOTA (International Ovarian Tumor Analysis):

   • нерегулярная форма солидного компонента;
   • асцит;
   • папиллярные структуры;
   • выраженная васкуляризация перегородок и солидного компонента.
3. Лабораторная диагностика (онкомаркеры).

   Определение уровня опухолевых ассоциированных маркеров в сыворотке крови:

   • CA-125. Классический маркер эпителиального рака яичников. Повышен у 80–90% пациенток с распространенными стадиями, но чувствительность на ранних стадиях не превышает 50–60%. Ложноположительные повышения возможны при эндометриозе, миоме матки, воспалительных заболеваниях, беременности, в период менструации.
   • HE4 (human epididymis protein 4). Более специфичный маркер, не повышается при доброкачественных гинекологических патологиях. Используется в комбинации с CA-125 в алгоритме ROMA (Risk of Ovarian Malignancy Algorithm), который с высокой точностью (90–94%) разделяет доброкачественные и злокачественные образования.
   • Дополнительные маркеры: CA-19-9 (повышается при муцинозных опухолях), ингибин В и АМГ (маркеры гранулезоклеточных опухолей), АФП и ХГЧ (герминогенные опухоли).
4. Лучевые методы стадирования:
   • КТ грудной клетки, брюшины и малого таза с внутривенным контрастированием — основной способ предоперационного стадирования. Дает возможность: оценить размеры и распространенность первичного образования; выявить метастазы в забрюшинные, тазовые и парааортальные лимфоузлы; выявить отдаленные разрастания в печени, селезенке, легких; визуализировать асцит и канцероматоз брюшины.
   • МРТ малого таза применяется для уточнения местного распространения образования, особенно при подозрении на прорастание в мочевой пузырь и прямую кишку. МРТ обладает более высокой чувствительностью для оценки инвазии в параметральную структуру.
   • Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ/КТ) используется в сложных диагностических случаях, при подозрении на рецидив, для выявления метастазов, не определяемых другими методами.
5. Морфологическая верификация.

   Методы получения ткани:

   • Диагностическая лапароскопия/лапаротомия. Выполняется с биопсией образования, смывами из брюшной полости для цитологического исследования. Позволяет одновременно оценить распространенность процесса.
   • Пункция заднего свода влагалища (кульдоцентез). Забор асцитической жидкости для цитологического исследования. Используется при наличии асцита и невозможности хирургической биопсии.
   • Трепан-биопсия под контролем КТ/УЗИ. Применяется при метастатическом поражении отдаленных органов (печень, легкие).

Лечение

Терапия онкологии яичников — комбинированная, включает хирургический этап и системное лечение. Объем и последовательность определяются стадией, гистологической разновидностью, возрастом больной и ее соматическим статусом.

Терапия патологии проводится в специализированных онкологических центрах и включает комплексный подход. Основными методами остаются хирургическое вмешательство и лекарственные средства.

Оперативное лечение направлено на удаление образования и пораженных тканей. Объем операции зависит от стадии онкологии и ее распространенности. В некоторых ситуациях проводится операция по удалению матки, яичников и прилегающих структур.

После назначается химиотерапия, направленная на уничтожение оставшихся раковых клеток. В современных схемах используются комбинации препаратов, повышающие эффективность лечения.

Дополнительно применяются:

• таргетная терапия;
• иммунотерапия;
• поддерживающее лечение.

Выбор метода зависит от морфологического типа опухоли и индивидуальных особенностей пациента.

Важное уточнение по профилю клиники

Клиника «Славити» специализируется на диагностике гинекологических заболеваний, включая верификацию новообразований яичников. Терапия онкологии яичников (хирургическое, химиотерапия, таргетная терапия) в клинике не проводится. При подтверждении диагноза пациентка получает развернутое заключение с указанием стадии, гистологического типа, рекомендаций по объему специализированной помощи и маршрутизацию в профильный центр.

Реабилитация и наблюдение

После завершения комплекса мероприятий устанавливается режим динамического наблюдения, цель которого — раннее обнаружение рецидива и коррекция посттерапевтических осложнений.

Реабилитационные мероприятия:

• Психологическая поддержка. Выявление рака яичников и объемное хирургическое лечение (удаление матки, яичников) часто сопровождаются депрессивными состояниями, снижением самооценки, сексуальными дисфункциями. Психологическая помощь и участие в группах поддержки улучшают качество жизни.
• Гормональная терапия. После удаления обоих яичников у пациенток репродуктивного возраста происходит хирургическая менопауза.
• Приливы, сухость влагалища, нарушения сна купируются негормональными средствами (фитоэстрогены, средства на основе клонидина, вагинальные увлажнители).
• Восстановление физической активности. Лечебная физкультура, плавание, скандинавская ходьба показаны уже через 2–3 недели после операции. Полноценная физическая нагрузка снижает риск лимфедемы (при лимфодиссекции), улучшает психоэмоциональный фон.

Прогноз

Прогноз при онкологии яичников зависит от трех основных факторов: стадии, гистологического типа и радикальности первичной операции.

Пятилетняя выживаемость по стадиям (эпителиальный рак):

• I стадия: 85–95%
• II стадия: 70–80%
• III стадия: 35–45%
• IV стадия: 15–25%

Прогноз при неэпителиальных образованиях существенно лучше: пятилетняя выживаемость на I стадии достигает 95–100%, даже на поздних стадиях превышает 70–80% благодаря высокой чувствительности к химиотерапии.

Профилактические меры

Предупреждение онкологии яичников включает меры, направленные на уменьшение негативных факторов и раннее обнаружение. Пациенткам показано проходить осмотр у гинеколога не реже раза в двенадцать месяцев. При выявленной наследственной предрасположенности частота обследований увеличивается.

Основные профилактические меры:

• регулярные визиты к гинекологу;
• контроль уровня гормонов;
• своевременное лечение воспалительных заболеваний;
• поддержание нормальной массы тела;
• отказ от вредных привычек.

Рак яичников остается одной из самых сложных проблем онкогинекологии, но своевременная диагностика и адекватное лечение позволяют достичь длительной ремиссии даже при распространенных формах. Если вы относитесь к группе риска (наследственность, возраст после 50 лет, отсутствие беременностей) или заметили персистирующие симптомы (вздутие живота, раннее насыщение, учащенное мочеиспускание) — не откладывайте визит к специалисту. В клинике «Славити» проводится комплексная диагностика новообразований яичников с использованием современного ультразвукового, лабораторного и лучевого оборудования. Наши врачи-гинекологи и онкологи обеспечат точную верификацию диагноза и при выявлении злокачественного процесса подготовят полное заключение для маршрутизации в профильный онкологический центр.

Записаться на прием к врачу вы можете через форму обратной связи либо по телефонам: +7 (4742) 56 33 58, +7 (910) 252 88 93. Клиника работает без выходных. Наши администраторы помогут подобрать удобное время.

Источники информации:

• Жорданиа К.И. Некоторые аспекты диагностики и лечения рака яичников. РМЖ. 2002;24:1095
• Никогосян Седа Овиковна, Кузнецов В. В. Современная диагностика рака яичников // Российский онкологический журнал. 2013. №5. https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennaya-diagnostika-raka-yaichnikov
• Комплексная диагностика рака яичников. Смирнова Т.Л., Игонин Ю.А. Международный научно-исследовательский журнал №4, 2017. с. 181-183