Стенокардия напряжения

Сердце – наш внутренний мотор, и стенокардия напряжения – яркий сигнал его «кислородного голодания». Это не самостоятельное нарушение, одно из проявлений ишемической болезни сердца, возникающее при несоответствии между нуждой миокарда в кислороде и возможностью его доставить по уменьшенным из-за атеросклероза коронарным артериям. Характерная боль за грудиной, появляющаяся при нагрузках разного рода и стихающая в покое – не просто дискомфорт. Это предупреждение о серьезном сердечно-сосудистом риске.

Суть проблемы

Это клинический синдром, характеризующийся приступообразной болью или неприятным ощущением за грудиной (давящим, сжимающим, жгучим). Ключевая особенность – четкая связь возникновения симптома с физической активностью (ходьба, подъем по лестнице, перенос тяжестей) или психоэмоциональным стрессом. Боль обусловлена преходящей ишемией миокарда, развивающейся именно в условиях повышенной потребности сердца в кислороде. Исчезновение болезненных ощущений в покое или после приема нитроглицерина в первые несколько минут – важный диагностический признак.

Почему развивается стенокардия?

Основной провокатор СН – атеросклероз коронарных артерий. Холестериновые бляшки, разрастаясь в стенках артерий, питающих сердце, сужают их просвет, ограничивая приток обогащенной кислородом крови к миокарду. Факторы, усугубляющие это несоответствие или непосредственно провоцирующие приступ:

• Атеросклероз: стеноз (сужение) одной или нескольких коронарных артерий не менее чем на 60%.
• Артериальная гипертензия: повышает потребность миокарда в кислороде и ускоряет прогрессирование атеросклероза.
• Спазм коронарных артерий: может возникать на фоне атеросклероза или изолированно.
• Тахиаритмии: учащенное сердцебиение сокращает время диастолы – фазы, когда коронарные артерии наполняются кровью.
• Гипертрофическая кардиомиопатия: утолщенный миокард требует больше кислорода.
• Выраженная анемия: снижение кислородной емкости крови.
• Тиреотоксикоз: увеличивает нагрузку на сердце и его потребность в кислороде.

Патогенез

Что происходит в сердце в период приступа СН? Патологический процесс развивается по четкой цепи событий:

1. Повышается потребность миокарда в О2: физнагрузка или стресс увеличивают частоту сердечных сокращений (ЧСС), АД и силу сокращений.
2. Неадекватное кровоснабжение: суженные из-за атеросклеротической бляшки коронарные артерии не способны расшириться достаточно, чтобы пропустить возросший объем крови.
3. Дисбаланс и ишемия: потребность миокарда в кислороде превышает возможности доставки. Возникает кислородное голодание клеток сердечной мышцы.
4. Нарушение метаболизма: в условиях дефицита кислорода клетки переходят на анаэробный (бескислородный) путь обмена веществ, что приводит к накоплению токсичных продуктов (лактата).
5. Дисфункция миокарда: ишемизированный участок сердца временно теряет способность к полноценному сокращению и расслаблению.
6. Болевая импульсация: накопление медиаторов боли (брадикинин, гистамин, аденозин) раздражает нервные окончания в миокарде, вызывая характерный болевой синдром.

Классификация

Для объективной оценки тяжести состояния и планирования лечения используют функциональную классификацию стенокардии напряжения (Canadian Cardiovascular Society, CCS):

• I ФК: отсутствие болевого синдрома при рутинной активности (пешие прогулки, подъем на этаж). Стенокардия манифестирует исключительно в ответ на сверхинтенсивные, длительные или скоростные физические усилия.
• II ФК: легкая степень ограничения повседневной деятельности. Приступы стенокардии инициируются ускоренной ходьбой на дистанции свыше пятисот метров, восхождением более чем на один лестничный пролет в спокойном темпе, воздействием низких температур, встречного ветрового потока или эмоционального возбуждения.
• III ФК: существенное ограничение возможностей. Болезненные ощущения за грудиной возникают уже при неспешной прогулке по ровному участку на 100-500 метров или подъеме всего на один этаж.
• IV ФК: критически низкий порог физической толерантности. Любая попытка активности сопровождается ангинозным приступом. Характерна боль в период покоя.

Признаки

Приступ стенокардии напряжения обладает характерными чертами:

• Месторасположение болей: за грудиной (ретростернально), реже – в прекардиальной области.
• Характер болей: давящие, сжимающие, жгучие, реже – тянущие или сверлящие.
• Боль отдает в: левую руку (часто по внутренней поверхности до мизинца), лопатку, плечо, шейный отдел, нижней челюсти, реже – в эпигастрий или правую сторону грудной клетки.
• Длительность: обычно 3-5 минут, редко до 10-15 минут. Кратковременная (секунды) или очень длительная (часы) боль не характерна.
• Провоцирующие аспекты: физическая активность (особенно ходьба, подъем), холодный воздух, обильная еда, эмоциональный стресс, курение.
• Факторы купирования: прекращение физнагрузки, прием нитроглицерина под язык (действует в течение 1-3 минут).

Диагностика

Диагностирование СН в центре «Славити» начинается с детальной беседы с больным и тщательного разбора жалоб. Для уточнения диагноза и оценки тяжести ИБС применяют комплекс методов ЭКГ:

1. в покое: может быть нормальной вне приступа. Во время боли часто регистрируются депрессия сегмента ST, инверсия зубца Т.
2. с нагрузкой (велоэргометрия - ВЭМ, тредмил-тест): выявляет ишемию миокарда, вызванную физическим усилием.
3. суточное мониторирование (Холтер): дает зафиксировать безболевые эпизоды ишемии и аритмию.
4. Эхокардиография (ЭхоКГ): оценивает структуру и функцию сердца, выявляет зоны гипокинеза (снижения сократимости) при ишемии.
5. Перфузионная сцинтиграфия миокарда: визуализирует зоны недостаточного кровоснабжения.
6. Коронароангиография (КАГ): инвазивный метод, точно определяющий нахождение, степень и характер сужения коронарных артерий. Ключевой метод для решения вопроса о реваскуляризации.

Терапия

Лечение стенокардии напряжения включает две главные задачи: улучшить самочувствие (купировать приступы, повысить переносимость нагрузки) и снизить риск осложнений. Терапия комплексная:

1. Немедикаментозные меры:

• Коррекция факторов риска – отказаться от табакокурения, контролировать АД, липиды, глюкозу крови, уменьшение веса.
• Дозированные физические активности (кардиореабилитация под контролем специалиста).
• Рациональное питание: диета, богатая овощами, фруктами, рыбой (Средиземноморская).
• Управление стрессом.

2. Медикаментозная терапия:

• Антиишемические средства: нитраты (нитроглицерин – купирует приступы, изосорбида динитрат/мононитрат – для профилактики); бета-адреноблокаторы (снижают ЧСС, АД, необходимость миокарда в О2); антагонисты кальция (расширяют коронарные артерии, снижают АД, ЧСС).
• Препараты, улучшающие прогноз: антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел – профилактика тромбозов); статины (снижают холестерин, стабилизируют атеросклеротические бляшки); ингибиторы АПФ/БРА (защищают сосуды и сердце, особенно при СД, ХСН).

3. Инвазивное лечение:

• Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ): стентирование суженной артерии.
• Коронарное шунтирование (АКШ): прокладывание обходного пути для кровотока.

Риск осложнений

Неконтролируемая стенокардия напряжения – серьезный фактор риска жизнеугрожающих состояний:

• Нестабильная стенокардия: учащение, увеличение интенсивности или проявление приступов в покое.
• Инфаркт миокарда: гибель участка сердца из-за полного прекращения кровотока.
• Нарушения ритма и проводимости: желудочковые тахикардии, фибрилляция желудочков, АВ-блокады.
• Хроническая сердечная недостаточность (ХСН): возникает как следствие инфарктов или длительной ишемии.
• Внезапная смерть сердца.

Прогноз и предупреждение

Прогноз при стенокардии напряжения определяется выраженностью атеросклероза, эффективностью терапии и факторами риска. При адекватной терапии и переходе на ЗОЖ больные годами сохраняют приемлемое качество жизни.

Профилактика направлена на устранение или контролирование модифицируемых аспектов риска ИБС: абсолютный отказ от табакокурения, регулярный мониторинг АД, коррекция дислипидемии, лечение сахарного диабета, поддержание здорового веса, регулярная физическая активность, здоровое питание, управление стрессом.

Стенокардия напряжения – сигнал, требующий внимания кардиолога. Клиника «Славити» предоставляет полный спектр услуг:

• Консультации опытных кардиологов: внимательный сбор анамнеза, анализ симптомов, физикальное обследование.
• Современная инструментальная диагностика: ЭКГ, ЭхоКГ, ВЭМ/тредмил, Холтер-мониторирование ЭКГ.
• Лабораторные исследования: оценка липидного спектра, маркеров воспаления, глюкозы крови, функции почек.
• Разработка индивидуальной схемы лечения: подбор наиболее подходящей медикаментозной схемы лечения, чтобы контролировать симптомы и улучшение прогноза.
• Направление на высокотехнологичные исследования и терапию: организация проведения коронароангиографии, взаимодействие с центрами, выполняющими ЧКВ и АКШ.
• Программы кардиореабилитации: подбор безопасного уровня физической активности.

Наши специалисты помогут взять стенокардию под контроль, снизить риск осложнений и вернуть качество жизни.

Не игнорируйте сигналы сердца! Записаться на прием к врачу вы можете через форму обратной связи либо по телефонам: +7 (4742) 56 33 58, +7 (910) 252 88 93. Клиника работает без выходных. Наши администраторы помогут подобрать удобное время.

Источники информации:

• Симоненко В. Б., Тесля А. Н. Особенности стабильной стенокардии напряжения у лиц пожилого и старческого возраста. // Клиническая медицина, № 5, 2012.
• Министерство здравоохранения РФ Стабильная ишемическая болезнь сердца. Клинические рекомендации. — М., 2016.
• Скворцов В. В., Тумаренко А. В., Скворцова Е. М., Неклюдова Д. А., Калиниченко Е. И. Ишемическая болезнь сердца и стенокардия. // Медицинская сестра. 2015. №7. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/ishemicheskaya-bolezn-serdtsa-i-stenokardiya